Terapia Morfoanalítica como recurso terapêutico em mulheres pós-cirurgia de câncer de mama.

Morfoanalítica Therapy as a therapeutic resource post breast cancer surgery for women.

Terapia Morfoanalítica pós câncer de mama.

Resumo

Introdução: Mulheres com câncer de mama podem apresentar, além de limitações físicas, alterações dos aspectos emocionais. Na fisioterapia não é usual a consideração da dialogia corpo-mente, mesmo quando se trata de patologias com grande repercussão nos aspectos bio-psicossociais, como o câncer de mama. Porém, vêm surgindo terapias de natureza psicossomática, como a Terapia Morfoanalítica, que integra os aspectos corporais, sensoriais, emocionais e verbais. Objetivo: Verificar o efeito da Terapia Morfoanalítica no tratamento da ansiedade, depressão e autoestima de mulheres pós câncer de mama. Além disso, expõe alguns relatos verbais das sessões com o objetivo de incluir as sensações e sentimentos dessas mulheres e reconhecer, além dos elementos objetivos, os subjetivos como parte integrante das histórias humanas. Método: Participaram do estudo dez mulheres que foram submetidas a 16 sessões individuais de Terapia Morfoanalítica, uma vez por semana, com duração de 60 minutos. Estas responderam o escala de ansiedade e depressão e a escala de autoestima de Rosenberg. As sessões foram organizadas por meio de quadro terapêutico estruturado, podendo variar de acordo com o processo terapêutico de cada participante. Foram incluídos aos trabalhos corporais, os toques empáticos de contato, o contato de olhar, o estímulo da consciência corporal e a análise das estruturas corporais do paciente, enquanto o mesmo verbalizava o que sentia. Resultados: Os sintomas de depressão reduziram (p=0,0418) e a autoestima aumentou (p= 0,0020) após o tratamento. Conclusão: No decorrer das sessões, essas mulheres puderam experimentar diferentes sentimentos, além do despertar de sua consciência corporal. Espera-se que a Terapia Morfoanalítica seja aplicada em maior escala para mulheres com câncer de mama como terapia complementar, bem como, em outras populações.

Abstract

Background: Women with breast cancer may present, in addition to physical limitations, changes in emotional aspects. In physical therapy it is unusual to consider the mind-body dialogue, even when it comes to diseases with great impact on bio-psychosocial aspects, such as breast cancer. However, therapies are emerging with a psychosomatic nature, such as Morfoanalítica therapy, which includes bodily, sensory, emotional and verbal aspects. Objective: To verify the effects of Morfoanalítica therapy on the treatment of anxiety, depression and self-esteem in women after breast cancer. Furthermore, it presents some verbal reports of sessions in order to include the feelings and sensations of these women and recognize, in addition to objective factors, the subjective factors which are an integral part of human stories. Method: Ten women participated in the study, undergoing 16 individual Morfoanalítica therapy sessions, once a week, lasting 60 minutes. They completed a scale on anxiety and depression and the Rosenberg self-esteem scale. The sessions were arranged through a structured therapeutic framework, which varied according to the therapeutic process of each participant. This included body work, empathetic touching contact, eye contact, stimulation of body awareness and analysis of the patient’s body structure; during the session the patients verbalized their feelings. Results: Depressive symptoms decreased (p = 0.0418) and self-esteem increased (p = 0.0020) after treatment. Conclusions: During the sessions, these women experienced various feelings, beyond the awakening of body awareness. It is hoped that Morfoanalítica therapy be applied on a larger scale as an adjunct therapy for women with breast cancer, as well as in other populations.

Introdução

O cartesianismo pressupõe o corpo máquina e não o sujeito humano.(1) Esta filosofia influenciou o pensamento médico-científico ocidental, com a concepção do corpo fragmentado: fisiológico e psicológico, que ignora a totalidade e globalidade do ser humano.(2,3)

Porém, é sabido que o ser humano é por si só, indivisível. A fim de suprir essa divisão, surge a Medicina Integrativa, a qual usa práticas baseadas em evidências associadas à medicina convencional, sendo a Oncologia Integrativa um ramo desta. Os tratamentos oncológicos convencionais são acompanhados por alternativos e complementares, como: práticas baseadas na biologia, técnicas mente-corpo, práticas de manipulação corporal, terapias energéticas e sistemas médicos tradicionais, como medicina tradicional chinesa e medicina ayurvédica.(4)

Neste contexto, na fisioterapia não é usual a consideração da dialogia corpo-mente, com implicação direta na relação fisioterapeuta-paciente(3) e na compreensão dos fenômenos psíquicos presentes no comportamento dos pacientes(5), mesmo quando se trata de patologias, como o câncer de mama, que tem grande repercussão nos aspectos bio-psicossociais.(6) Mulheres com essa patologia podem apresentar, além de limitações físicas, alterações dos aspectos emocionais como ansiedade, depressão(7,8) e diminuição de sua autoestima.(9)

Com isso, vêm surgindo na fisioterapia, terapias de natureza psicossomática, como as Cadeias musculares e articulares de Godelieve Denys-Struyf (GDS) e a Terapia Morfoanalítica (TM) de Serge Peyrot.(10)

A TM é uma técnica psicocorporal analítica que propicia a harmonização das tensões musculares, o ajustamento das cadeias musculares de compensação e o desenvolvimento da consciência corporal e sensorial(12,13), sendo esses integrados ao trabalho verbal analítico, baseado na psicanálise de Jean Sarkissoff, Freud, Winnicott e Melaine Klein.(14)

O presente estudo teve como objetivo verificar o efeito da TM no tratamento de aspectos emocionais como ansiedade, depressão e autoestima de mulheres pós-cirurgia de câncer de mama. Além disso, expõe alguns relatos verbais das sessões com as contribuições da TM.

Importante ressaltar que a presente pesquisa não tem o propósito de discutir e refletir os efeitos e as causas do câncer, mas sim relatar as sensações e sentimentos dessas mulheres e reconhecer, além dos elementos objetivos, os subjetivos como parte integrante das histórias humanas.

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo experimental aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UNESP (CAAE: 03195912.7.0000.5402). Foram convidadas aproximadamente 40 mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, encaminhadas ao Setor de Ginecologia e Obstetrícia do Centro de Estudos e Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitação (CEAFIR) da Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP). Dez concordaram em participar desta pesquisa e receberam esclarecimentos sobre os objetivos e procedimentos do mesmo, assinando o “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”.

Os critérios de inclusão foram: mulheres submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama, independente do tipo de cirurgia, entre zero a 10 anos de pós-operatório, com consentimento médico, sem metástase diagnosticada, fora da fase de tratamentos de quimioterapia ou radioterapia. Nenhuma paciente foi excluída do estudo.

Todas as participantes passaram por uma coleta de dados pessoais. A seguir, foram convidadas a responder a escala de ansiedade e depressão – Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Esta é composta por 14 itens de múltipla escolha: sete se referem à subescala de depressão e os restantes a de ansiedade. Cada questão pode receber de zero a três pontos, assim a pontuação global de cada subescala pode variar de zero a 21. Caso o respondente obtenha um valor maior ou igual a nove pontos em cada subescala significa que o mesmo apresenta possível ansiedade e/ou depressão.(15)

A seguir responderam à escala de autoestima de Rosenberg.(16-18) Esta é uma medida unidimensional constituída por 10 afirmações relacionadas a um conjunto de sentimentos de autoestima e autoaceitação, que avalia a autoestima global. A metade dos itens está enunciada positivamente e a outra metade negativamente, cuja pontuação total oscila entre 10 e 40. A obtenção de uma pontuação alta reflete autoestima elevada.(16,17)

As participantes foram submetidas a 16 sessões individuais de TM, uma vez por semana, com duração de 60 minutos.(11) Todos os atendimentos foram realizados apenas pela pesquisadora, com formação completa em TM.

As sessões de TM, idealizada por Serge Peyrot, foram organizadas por meio de quadro terapêutico estruturado, podendo variar de acordo com o processo terapêutico de cada participante. Nessas sessões são incluídos aos trabalhos corporais, os toques empáticos de contato, o contato de olhar, o estímulo da consciência corporal e a análise das estruturas corporais do paciente, enquanto o mesmo verbaliza o que sente.(11) A proposta do trabalho corporal foi escolhida em função da queixa física e/ou psíquica da paciente no momento da sessão.(11) Foram realizados alongamentos globais das cadeias musculares de compensação, associados à respiração diafragmática, massagens superficiais e do tecido conjuntivo, vivências de consciência corporal e sensorial, concomitantemente com o trabalho verbal analítico.(11,12)

As sessões foram iniciadas com a paciente em pé, seguida de decúbito dorsal, sendo finalizada novamente em pé. Em cada fase da sessão, a paciente foi convidada a perceber as novas referências corporais, enquanto a terapeuta realizava a análise dos aspectos psíquicos relatados pela paciente.(11)

Os relatos verbais das pacientes durante os atendimentos, quando diretamente relacionados às variáveis propostas, foram transcritos, por demonstrarem mais claramente a relação dessas com os sentimentos de raiva, medo e rejeição – a palavra nos permite classificar, compreender e expressar um sentimento. As pacientes foram identificadas por números, a fim de garantir o sigilo de sua identidade.

Análise estatística

Nas escalas utilizadas foi testada a distribuição da amostra quanto à normalidade, por meio do teste de Kolmogorov–Smirnov. Para comparação intra-grupo (antes e após tratamento) foi realizado Teste T-Student, quando os dados foram paramétricos, e Teste de Wilcoxon, quando os dados foram não-paramétricos. As análises foram realizadas utilizando-se o software GraphPad Prism 5.0 e o nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

A amostra foi composta de dez mulheres, com idade média de 53,2±7,72 anos e tempo médio de cirurgia de 5,7±2,94 anos. Destas, cinco realizaram mastectomia radical (duas direita e três esquerda) e cinco quadrantectomia (três direita e duas esquerda). Apenas duas mulheres não realizaram quimioterapia e radioterapia. Quanto ao estado civil, 80% delas são casadas e 20% divorciadas.

Na Tabela 1 podem ser observados os valores médios obtidos na escala de ansiedade e depressão (HADS) após intervenção com TM.

Tabela 1. Média e desvio-padrão e p-valor da pontuação da escala de ansiedade e depressão (HADS) de mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, antes e depois de 16 sessões de Terapia Morfoanalítica. n=10

Antes Depois p-valor

HADS – ansiedade 8,1±3,2 7,4±3,9 0,3185

HADS – depressão 7,5±3,3 6,1±4,1 0,0418*

Nota: *p<0,05 (diferença significante).

Os valores obtidos na escala de autoestima de Rosenberg estão descritos na Tabela 2.

Tabela 2. Média e desvio-padrão e p-valor dos escores da escala de autoestima de Rosenberg de mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, antes e depois de 16 sessões de Terapia Morfoanalítica. n=10

Antes Depois p-valor

Autoestima 31,1±4,48 32,9±5,53 0,0020*

Nota: *p<0,05(diferença significante).

Discussão

Observou-se redução significativa da pontuação de depressão após intervenção com TM. Cabe ressaltar que, normalmente, a depressão é subestimada e pouco tratada em mulheres pós câncer de mama.(19) Ademais, acredita-se que fatores de risco para desenvolvimento da depressão nos cinco anos após o diagnóstico estaria mais relacionado com a história da paciente do que com a doença ou tratamento .(19) Neste contexto, o fato da TM proporcionar tratamento individualizado, com atuação integrada dos aspectos corporais e verbais analíticos, pode ter favorecido essa melhora, por permitir a livre expressão tanto de fatores relacionados com a doença e seu tratamento, quanto dos conteúdos de sua história pessoal.

Cerca de um terço das mulheres pós câncer de mama apresentam sintomas de ansiedade e depressão.(20) O impacto e as consequências do câncer podem acarretar sentimentos de angústia(20) e levar a sofrimento psíquico significativo, elevando as taxas de morbidade psiquiátrica.(20)

Embora não estatisticamente significante, as pontuações individuais da ansiedade, diminuíram após a intervenção com a TM. A não significância pode estar relacionada com a ansiedade gerada no período próximo as finalizações das sessões. Isto pode ser exemplificado com o relato da paciente quatro em sua última sessão, após trabalho postural: “Eu lembrei que era muito pobre na infância e que cheguei a passar fome”. A Terapeuta/Pesquisadora (T/P) interpreta que, simbolicamente, ela possa ter medo de ficar com fome sem as sessões, mas que esse é um alimento que ficará dentro dela. Ela concorda e chora.

A maioria dos estudos que abordam a presença de ansiedade em mulheres pós-câncer de mama não apresenta intervenções com terapias complementares.(22,23) Porém, um estudo verificou diminuição nos níveis de ansiedade após intervenções com a Hatha-Yoga.(24)

Em relação à autoestima, embora não fosse baixa nas avaliações iniciais, observou-se aumento significativo após intervenção com TM e pode estar relacionado a paciente se sentir valorizada com os cuidados recebidos. Concordando com o presente estudo, foi verificado melhora significativa da autoestima, em mulheres com câncer de mama, após intervenção com yoga.(25)

De modo geral, os resultados com as sessões de TM em mulheres pós-cirurgia de câncer de mama foram satisfatórios, uma vez que o estado depressivo diminuiu e sua autoestima aumentou. Porém, existem mais informações de caráter qualitativo que podem refletir os efeitos da TM na vida dessas mulheres. No decorrer das sessões, com a evolução do trabalho corporal e o aumento na sincronia da dupla terapeuta-paciente, essas mulheres puderam experimentar a expressão de sentimentos como raiva, medo e rejeição, além do despertar de sua consciência corporal.

Paim e Kruel(5) afirmam que o paciente, ao procurar tratamento fisioterapêutico para o alívio de sua dor física, também procura no fisioterapeuta alguém que o escute. O profissional, ao compreender a importância da fala do paciente como algo relevante para o processo de cura, passa a escutar esse discurso não como empecilho para a aplicação da técnica, mas como um facilitador da relação terapeuta-paciente, gerando assim uma efetiva intervenção.

A expressão de sentimentos como raiva, pode ser exemplificada com a paciente um, que relembrou um fato familiar ocorrido, no qual sentiu-se muito injustiçada pela mãe. No decorrer da sessão, após realização de trabalho postural, com enfoque no alinhamento corporal, ela diz: “Eu me sinto muito estranha e torta. Eu sempre aprendi que não posso sentir raiva, é muito difícil eu ter uma postura agressiva nas situações”. Na sessão seguinte ela chega totalmente sem voz, dizendo que se sentiu surda de um ouvido durante toda semana e associou com a última sessão e com o fato de nunca expressar sua raiva.

Os sentimentos são difíceis de serem avaliados, porém há evidências de que, em pacientes com câncer de mama, certos traços de personalidade são freqüentes, como a tendência para suprimir emoções, especialmente a raiva, e a forma de resposta ao estresse, com estilo repressivo.(26)

O estudo de Silva(27) demonstrou que mulheres que tiveram câncer de mama manifestaram intenso medo de rejeição por parte de seus companheiros, filhos, demais familiares e amigos, relataram ainda que quando tinham esse sentimento era como uma aniquilação. Para Cesnik et al.,(28) os transtornos afetivo-sexuais em mulheres pós câncer de mama não devem ser desconsiderados por profissionais da saúde.

A maioria das mulheres deste estudo relatou em suas sessões medo de rejeição, pois se sentiram abaladas quando se viram sem uma mama. Acreditavam que poderiam ser abandonadas por seus companheiros por se sentirem menos atraentes e incapazes de satisfazê-los. A paciente um foi concretamente abandonada pelo marido quando recebeu o diagnóstico de câncer de mama e retomou o casamento quando estava curada. A paciente dois relata que nunca mais ficou sem sutiã perto do marido, inclusive nas relações sexuais e sente que ele tem vergonha de sair com ela socialmente.

A paciente oito divorciou após diagnóstico de câncer de mama, antes da cirurgia. Após o trabalho postural, lembra-se do momento que seu ex-marido lhe fala que, mesmo “sem peito”, ele poderia voltar a ficar com ela e diz: “Senti muito ódio! Eu sou um ser humano e não um seio! Depois disso nunca mais consegui me relacionar sexualmente com outro homem. Não sabia que ainda guardava tanta raiva dentro de mim e que me sentia tão rejeitada”.

O sentimento de rejeição pode, também, ser anterior à cirurgia de câncer de mama. Isso pode ser exemplificado na sessão da paciente dez que, após massagem em seus pés, diz: “Eu estou com dor no braço direito e sentindo um formigamento na boca e sinto-me incomodada, pois o pé é sujo”. A T/P, a partir dos conhecimentos sobre a história da vida da paciente, interpreta e responde: “É muito difícil se entregar aos cuidados e aos toques quando você nunca recebeu da sua mãe”. Ela se emociona, chora e diz: “A minha mãe nunca tocou em meus pés. Eu só queria o colo dela, mas ela sempre me rejeitou”.

Nas sessões iniciais, foi verificada dificuldade na consciência corporal e na expressão de sentimentos em todas as participantes. As vivências com as sessões de TM proporcionaram o despertar da consciência corporal. Concordando com Mendonça(29) ao descrever que quando o fisioterapeuta solicita participação ativa do paciente, no sentido de presença e consciência corporal, constata muitas vezes, estranhamento entre o indivíduo e seu corpo, como se não houvesse nenhuma relação entre o sintoma da dor e seu modo de organizar-se sob a ação da gravidade e de se mover.

Portanto, pacientes submetidos a trabalhos de consciência corporal são estimulados a buscar o aprendizado para expressar emoções e aumentar a autoconsciência, mobilizando recursos próprios para se ajudar. Assim, podem recuperar o contato com dimensões sensoriais e motoras de seu próprio corpo, restaurar o equilíbrio e compreender a unidade corpo-mente.(30) Neste estudo, as mulheres puderam iniciar um processo de estar mais em contato com o sentir, percebendo, não de forma intelectual ou racional, o que acontece dentro e fora de si. A paciente seis em uma das sessões percebe que está sentindo mais o seu corpo e que, mesmo divorciada há 20 anos, até hoje ocupava apenas uma metade da cama e agora consegue ocupar todo o espaço.

Foi observada, também, a manifestação da consciência de sentimentos reprimidos. A paciente seis chega relatando muita dor no pescoço, depois do trabalho postural, começa a chorar e diz: “Eu me lembrei em nossa ultima sessão que minha filha foi abusada sexualmente por um vizinho quando ela tinha quatro anos. Eu a levei ao médico e foi confirmado o abuso. Eu apaguei isso da minha memória”. Ela chora muito e continua: “Eu me sinto muito culpada de não ter a defendido, queria muito xingar, bater e mandar esse homem para a prisão”. A paciente sai sem dor no pescoço e diz que tirou o maior peso dos ombros. Ao final da sessão diz: “Eu estou bem. Porque me reprimi tanto?”.

É interessante enfatizar que, desde o início, houve adesão ao tratamento, sem desistências, por todas as participantes, com manifestação de receptividade. Essas demonstraram verbalmente a satisfação por terem um espaço onde alguém cuidasse ao mesmo tempo de suas dores físicas e emocionais. Uma limitação do estudo foi que, ao perceberem que as sessões seriam finalizadas, várias delas relatavam piora, além de dificuldade em se despedir da T/P. Cabe ressaltar que, após o término da pesquisa, as mesmas foram encaminhadas para um grupo terapêutico específico para mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, conduzido pela mesma T/P.

As mulheres pós-cirurgia de câncer de mama desse estudo obtiveram melhora nos aspectos emocionais, depressão e autoestima com as intervenções da TM. Assim, espera-se que tal recurso terapêutico seja aplicado em maior escala para mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, bem como, em outras populações.

REFERÊNCIAS

1. Gouveia EC, Avila LA. Aspectos emocionais associados a disfunções gastroenterológicas. Psicol Estud. 2010; 159(2): 265-73. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722010000200005

2. Carvalho MM. Psico-oncologia: história, características e desafios. Psicol. USP. 2002; 13(1):151-66. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-65642002000100008

3. Canto CREM, Simão LM. Relação Fisioterapeuta-Paciente e a Integração Corpo-mente: um Estudo de Caso. Psicol: Cienc Prof. 2009; 29(2): 306-17. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-98932009000200008&script=sci_arttext

4. Siegel P, Barros NF. O que é a oncologia integrativa?. Cad Saúde Colet. 2013; 21(3): 348-54. http://www.scielo.br/pdf/cadsc/v21n3/v21n3a18.pdf

5. Paim FF, Kruel CS. Interlocução entre Psicanálise e Fisioterapia: Conceito de Corpo, Imagem Corporal e Esquema Corporal. Psicol: Cienc Prof. 2012; 32(1): 158-73. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-98932012000100012

6. Moura FMJSP, Silva MG, Oliveira SC, Moura LJSP. Os sentimentos das mulheres pós-mastectomizadas. Esc Anna Nery (impr.) 2010; 14(3): 477-84. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452010000300007

7. Maass SW, Roorda C, Berendsen AJ, Verhaak PF, de Bock GH. The prevalence of long-term symptoms of depression and anxiety after breast cancer treatment: A systematic review. Maturitas. 2015 Apr 30. pii: S0378-5122(15)00650-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25998574

8. Ho SS, So WK, Leung DY, Lai ET, Chan CW. Anxiety, depression and quality of life in Chinese women with breast cancer during and after treatment: a comparative evaluation. Eur J Oncol Nurs. 2013 Dec;17(6):877-82. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23727448

9. Santos DB, Vieira EM. Imagem corporal de mulheres com câncer de mama: uma revisão sistemática da literatura. Ciênc Saúde Colet. 2011;16(5): 2511-22. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232011000500021&script=sci_arttext

10. Coelho L. O método Mezieres ou a revolução na ginástica ortopédica: o manifesto anti-desportivo ou a nova metodologia de treino. Motri. 2008; 4 (2): 22-40. http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?pid=S1646107X2008000200004&script=sci_arttext

11. Pachioni FSM, Fregonesi CEPT, Mantovani AM. Morfoanalitica therapy in quality of life, stress and flexibility of women af ter breast cancer surgery. MTP & Rehab Journal. 2014; 12:95-114. http://submissionmtprehabjournal.com/revista/article/view/163/77

12. Diefenbach N. O “Eu corporal” em Terapia Morfoanalítica. Fisioter Mov. 2003; 16(2):73-82.

13. Peyrot S. Tensões musculares, postura e historia emocional. In: Revista Brasileira de Terapia Morfoanalitica: Movimento Morfoanalitico. 2006; 3 (1): 11-26.

14. Mignard P. Da sensação de verticalidade ao sentimento de prumo na vida. Revista Brasileira de Terapia Morfoanalítica: movimento morfoanalítico. 2010; 1: 9-15.

15. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia Jr C, Pereira WAB. Transtornos do humor em enfermaria de clínica médica e validação de escala de medida (HADS) de ansiedade e depressão. Rev Saúde Pública. 1995; 29(5):359-63. http://www.revistas.usp.br/rsp/article/view/24135

16. Rosenberg M. Society and the adolescent self-image. Revised edition. Middletown, CT: Wesleyan University Press. 1989.

17. Hutz CS, Zanon C. Revisão da Adaptação, Validação e Normatização da Escala de Autoestima de Rosenberg. Aval Psicol. 2011;10(1): 41-9. http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S167704712011000100005&script=sci_arttext

18. Gomes NS, Silva SR. Avaliação da autoestima de mulheres submetidas à cirurgia oncológica mamária. Texto Contexto Enferm. 2013; 22(2): 509-16. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010407072013000200029&script=sci_arttext

19. Reich M, Lesur A, Perdrizet-Chevallier C. Depression, quality of life and breast câncer: a review of the literature. Breast Cancer Res Treat. 2008;110(1):9-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17674188

20. Saboonchi F, Petersson LM, Wennman-Larsen A, Alexanderson K, Brännström R, Vaez M. Changes in caseness of anxiety and depression in breast cancer patients during the first year following surgery: Patterns of transiency and severity of the distress response. Eur J Oncol Nurs. 2014;pii: S1462-3889(14):00083-0. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24997517

21. Coyne JC, Palmer SC, Shapiro PJ, Thompson R, DeMichele A. Distress, psychiatric morbidity, and prescriptions for psychotropic medication in a breast cancer waiting room sample. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26(2):121–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15038929

22. Avelar AMA, Derchain SFM, Camargo CPP, Lourenço LS, Sarian LOZ, Yoshida A. Qualidade de vida, ansiedade e depressão em mulheres com câncer de mama antes e após cirurgia. Rev Cienc Med. 2006; 15(1): 11-20. http://periodicos.puccampinas.edu.br/seer/index.php/cienciasmedicas/article/view/1131/1106

23. Alves MLM, Pimentel AJ, Guaratini AA, Marcolino JAM, Gozzani JL, Mathias LAST. Ansiedade no período pré-operatório de cirurgias de mama: estudo comparativo entre pacientes com suspeita de câncer e a serem submetidas a procedimentos cirúrgicos estéticos. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57(2): 147-56. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S003470942007000200003&script=sci_arttext

24. Bernardi MLD, Amorim MHC, Zandonade E, Santaella DF, Barbosa JAN. Efeitos da intervenção Hatha-Yoga nos níveis de estresse e ansiedade em mulheres mastectomizadas. Ciênc saúde coletiva. 2013; 18(12): 3621-32. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S141381232013001200018&script=sci_arttext

25. Kovacic T, Kovacic M. Impact of relaxation training according to Yoga In Daily Life® system on self-esteem after breast cancer surgery. J Altern Complement Med. 2011;17(12): 1157-64. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22106845

26. Peres RS, Santos MA. Câncer de mama, pobreza e saúde mental: resposta emocional à doença em mulheres de camadas populares. Rev Latino-Am Enferm. 2007, 15: 786-91.

27. Silva LC. Câncer de mama e sofrimento psicológico: aspectos relacionados ao feminino. Psicol Estud. 2008; 13(2):231-37. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010411692007000700012&script=sci_arttext&tlng=pt

28. Cesnik VM, dos Santos MA. Mastectomia e Sexualidade: Uma Revisão Integrativa. Psicol Reflex Crit. 2012; 25(2): 339-349. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010279722012000200016

29. Mendonça ME. A teoria do amadurecimento pessoal de DW Winnicott e a fisioterapia. Winnicott e-prints. 2008; 3(1): 1-30. http://www.centrowinnicott.com.br/winnicott_eprint/uploads/bb27bd8c-b42e-1e06.pdf

30. Gard G. Body awareness therapy for patients with fibromyalgia and chronic pain. Disabil Rehabil. 2005; 27:725–8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16012065